Permitiendo que el parto se alargue

Cuando una "desviación de la normalidad" es muy frecuente, por ejemplo partos largos o inducciones, lo primero que tenemos que plantearnos es si realmente es una desviación o forma parte de lo fisiológico.

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Tal vez debamos revisar nuestras definiciones.

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Sé que esta sección será escandalosa para muchos profesionales, sé que la mayor parte (por no decir, casi la totalidad) de las matronas que atienden en casa hacen tactos y tienen límites de tiempo. Sé que hablar de esto es meter un pie en terreno pantanoso, pero estoy tan convencida de que las mujeres necesitamos parir alejadas del reloj... que no puedo evitar compartir mi visión y anhelar que con el tiempo los tactos dejen casi de existir, lee más sobre esto aquí, y las mujeres de parto olviden la existencia del tiempo.

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Van saliendo estudios que intentan renombrar la normalidad, tener una visión más amplia y respetuosa con la individualidad de cada mujer, pero desde mi punto de vista están muy lejos de investigar como funciona el parto sin intervención.

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El artículo Investigación (Bias) y cuidado en maternidad de Rachel Reed expone desde un punto de vista crítico las limitaciones de la investigación cuantitaviva y su efecto en la medicina basada en la evidencia.

 

Desde mi punto de vista, hay tres opciones cuando nos planteamos decidir qué guía utilizaremos para definir falta de progreso en la dilatación o en el expulsivo.

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1. Tactos cada 4 horas junto con las guías descritas por NICE guidelines

2. Las nuevas definiciones descritas en Evidence Based Birth

3. Dejar de obsesionarnos con los centímetros de dilatación, dejar nuestros miedos atrás y confiar en que el cuerpo de la mujer sabe más que nosotros. Esta opción la expongo más a fondo al final

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Para mí la opción común en los hospitales españoles de hacer tactos cada menos de 4 horas y por lo tanto intervenir aún más prematuramente no es una opción, es simplemente carnicería.

 

No olvidemos que las conclusiones basadas en la evidencia científica son tan acertadas como esa evidencia es objetiva. Lamentablemente creo que a menudo no se tienen en cuenta todas las variantes, por dificultad o desconocimiento, y como resultado tenemos estudios con falta de amplitud de miras, intentando objetivizar y simplificar algo que no es encasillable.

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NICE guidelines

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Los tiempos que se utilizaban en Uk, y los que se recomiendan en las guías NICE, son:

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Dilatación: > 4 cm de dilatación

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• Consideran falta de progreso si no avanza 2 cm cada 4 horas. Las guías recuerdan que hay tener en cuenta otros factores (paridad, dinámica de las contracciones, descenso y rotación de la cabeza)

• Si se sospecha falta de progreso, romper la bolsa tras explicarle el procedimiento y decirle que esto acortará su parto aproximádamente 1 hora, pero hará las contracciones más dolorosas ¡menudo chollo!

• Se haya roto o no la bolsa, repetir tacto en 2 horas, y si no ha evolucionado al menos 1 cm, diagnosticar falta de progreso. Si la bolsa no está aún rota, romperla, y dar otras 2 horas

• Trasladar el cuidado al ginecólogo para que decida cómo seguir, seguramente oxitocina IV, especialmente en primeros partos. En Uk, nunca ponen oxitocina sin haber roto la bolsa antes. Explicarle a la mujer que la oxitocina acelerará su parto, y no influirá el modo de nacimiento (vaginal, instrumental o cesárea). Ofrecer epidural antes de poner oxitocina, y avisarles de que habrá monitorización continua

• Si tras 4 horas con oxitocina, avanza 2 o más cm, seguir con tactos cada 4 horas. Si avanza menos de 2 cm, revisión obstétrica y considerar cesárea…

 

Expulsivo: Fase pasiva, 10 cm en ausencia de pujos involuntarios. En esta fase, dar 1 hora para descenso en mujeres sin epidural. Fase activa, con pujos y/o cabeza visible. En expulsivo proponen tactos cada hora

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• Para primíparas, se espera que el bebé nazca en 3 horas de fase activa. Si pasada 1 hora no ha habido ningún cambio, sospechar falta de progreso y ofrecer romper la bolsa si aún intacta. Considerar oxitocina si al inicio del expulsivo las contracciones no son adecuadas (cosa poco sorprendente, ya que tras la dura transición, siempre viene la calma, en torno a los 10 cm). Se diagnostica falta de progreso a las 2 horas y se avisa a un profesional que pueda hacer partos instrumentales

• Para multíparas, se espera que nazca en 2 horas, sospecha de falta de progreso más romper bolsa si tras 30 min no hay cambios, diagnosticar falta de progreso tras 1 hora de fase activa

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Todo lo comentado es para mujeres sanas, con bebés sanos, que en ningún momento dan señales de tener ningún problema, pero que presuponiendo que un parto largo puede ser negativo para la salud de uno o ambos, se actúa interviniendo y cortando en vez de esperar.

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Evidence Based Birth

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Las recomendaciones basadas en los estudios de los últimos 10/15 años recolectadas en el artículo de Evidence Based Birth son:

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• Considerar fase activa de parto de 6 cm en adelante, y no desde los 3/4 cm. Ese cambio de definición regala a las mujeres muchas más horas antes de meterse de lleno en el parto

• Falta de progreso en la dilatación: se diagnostica SÓLO si la mujer está de 6 cm o más, su bolsa está rota y no ha habido cambios en su dilatación tras 4 horas de contracciones "adecuadas" o 6 o más horas de contracciones "inadecuadas"

• Falta de progreso en el expulsivo: se diagnostica si no ha habido mejoría en el descenso o rotación del bebé después de 3 horas en primeros partos y 2 horas en sucesivos partos (1 hora más en ambos si la mujer tiene epidural)

• Fallo en la inducción: si no se consiguen contracciones regulares (cada 3 min) ni cambios en el cérvix después de 24 horas de oxitocina

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Copio parte de las conclusiones de su artículo "La definición de "normalidad" en la duración del parto que utilizan actualmente la mayoría de los profesionales de la salud está obsoleta […] Mientras que la madre y el bebé estén sanos, y mientras que no entre dentro de las definiciones de parto detenido, las mujeres de parto deberían ser tratadas como progresando con normalidad."

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¿Hasta qué punto influyen los miedos o la impaciencia? ¿Cuánta evidencia existe que respalde esto? ¿Realmente necesitamos evidencia para creer que el cuerpo va al ritmo que necesita para mantener la salud del bebé y la integridad del útero?

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¿Qué comparan los estudios sobre la duración del parto?

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Cuando lo que investigamos compara un grupo en el que se interviene muy preventivamente y otro en el que se interviene un poquito más tarde de lo que es normal a día de hoy, lo que se tiene delante son dos grupos intervenidos.

 

No tengo pruebas de ello, y no sé si algún día las habrá, pero mi intuición me dice que el aumento en hemorragias y reanimaciones con las que nos asustan para que acortemos los partos, son posiblemente consecuencia de las intervenciones que se han hecho para hacerlos durar menos, o en parte del azar. Hagamos lo que hagamos va a seguir habiendo algunas hemorragias y algunas reanimaciones.

 

Creo que el uso abusivo de los tactos vaginales condiciona nuestra capacidad de abrir nuestro cérvix con tranquilidad. Qué el uso frecuente de amniotomía, oxitocina, epidural, pujos dirigidos, kristeller, episiotomía, instrumentalización y cesárea... en los partos un poco más largos según nuestra extraña definición de normalidad, condicionan decisivamente en este aumento de hemorragias y desgarros. Creo que los malos resultados son consecuencia de esas intervenciones, en todos o en la mayoría de los casos, y no del mero paso del tiempo.

 

Los estudios que se hacen al respecto sólo van un poco más allá de lo que hasta ahora se considera normal en el parto. Se aventuran a dar algunas horas más, pero están lejos de investigar el parto sin límites de tiempo.

 

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Nuestra experiencia

 

En poco más de tres años, y con muy pocos partos atendidos ya que nuestro trabajo confluyó con nuestros embarazos, partos y crianzas, hemos acompañado y vivido en carne propia varios partos largos. Alguno de los que parecía que no acababa de entrar en fase activa, pero sobre todo varios en que pasada la fase del no puedo (transición), la calma que venía después se prolongaba durante largas horas con nulas o escasas ganas de empujar. 

 

Estos "expulsivos" largos duraron en nuestra experiencia de pocas horas a un día. Raquel y yo fuimos dos de esas mujeres y no encontramos ninguna excusa emocional aceptable para considerar que esta fase larga se debía a un bloqueo. Ambas hemos soñado desde la infancia con que llegara el momento de vivir lo que era estar embarazada, parir y amamantar. Ambas habíamos visto partos, y deseábamos que llegara el momento de vivirlo en profundidad. Teníamos miedos, pero estoy convencida de que muchos menos que la media, y nuestra vida había estado narrada rodeada de múltiples buenas historias de parto, incluidos nuestros propios nacimientos. 

 

Sé que en un hospital no habríamos podido parir, que no se nos habría dado el tiempo suficiente. Siento que es una experiencia que teníamos que vivir, para aprender de ella, para dejar de dar excusas culpabilizadoras. Demasiado a menudo he visto que cuando la mujer no se amolda a lo que el profesional considera normal, ella tiene la culpa de estar frenando el proceso.

 

En nuestra experiencia de partos largos hubo hemorragias y reanimaciones del bebé, pero ¿habrían ocurrido también si el parto fuera corto? ¿habrían ocurrido también si hubiéramos trasladado al hospital y acelerado con oxitocina? Nunca lo sabremos, lo que sí se es que yo no cambiaría mi parto largo por nada del mundo, yo no evitaría lo que he vivido. Hablé de esto con las mamás que tuvieron partos largos y todas coincidimos en que esas emergencias fueron muy fáciles de resolver y no empañaron la belleza, el empoderamiento y la certeza de que el parto en casa, fuera como fuera de largo, había sido la opción perfecta para ellas. 

 

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¿Actuar o simplemente esperar?

 

Las páginas de la 142 a la 154 del libro Heart and Hands de Elizabeth Davies, hablan del parto largo y el agotamiento materno y dan varias ideas de cómo intuir los motivos que hacen a ese parto excepcionalmente largo, y sugerencias sobre posiciones e intervenciones para modificar su evolución.

 

Creo que el hecho de que yo no entienda por qué esa mujer necesita ese parto tan largo no lo hace menos importante, no lo hace menos sagrado.

Poner limitaciones a la duración del parto es creer que el cuerpo no sabe lo que hace, que la naturaleza toma decisiones en contra del bienestar de la madre y el bebé. Es asumir que nosotros desde afuera sabemos más que su cuerpo.

 

En el momento en que por primera vez asumimos que el parto dura justo y exactamente lo que tiene que durar, se inicia una revolución. De repente los tactos no valen nada, la oxitocina durante el parto tampoco, los cambios de posiciones para favorecer el descenso tampoco, la homeopatía para atraer contracciones más dinámicas tampoco... De repente acelerar el proceso en cualquier sentido no tiene sentido. De repente la intervención sutil y la evidente pierden su lugar, y dejan espacio a muchas otras cosas.

 

Cuando no hay prisa la mujer deja que su cuerpo la guíe con total libertad. La matrona se relaja, deja distancia y observa la orquesta sin querer cambiar las notas. Espera y confía, aprende a descansar para poder acompañar el parto dure lo que dure. Elimina de su mente los límites que separan fases inventadas en el continuo del parto. Está presente en cuerpo y alma, sin paranoias sobre qué pasará en unas horas, espera paciente. 

 

Reordenando el altar

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Nuestra labor es humilde, no necesitan que las salvemos, salvándolas usurpamos un altar que no nos corresponde. Ese altar es para ellas, para que se reconozcan capaces y poderosas.

 

Nosotras somos las pacientes, ellas son las diosas. Diosas omnipotentes, que todo lo saben por instinto... capaces de cualquier cosa por amor hacia su bebé. No somos su guía, no hay nada que guiar, no somos su maestra, ya está todo aprendido, somos una de sus acompañantes. Estamos ahí para transmitirles confianza, para recordarles que su cuerpo sabe.

 

 

Valle, Septiembre 2016

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Podéis escuchar en este vídeo nuestros motivos sobre la importancia de tener paciencia y no acelerar los partos. Es el extracto de una charla que dio Valle en octubre del 2016, para el I Encuentro de Matronas Creciendo Juntas que organizamos entre varias matronas y parteras afines.

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Raquel, Abril 2019

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