Motivos de traslado

Esta sección habla de los posibles motivos por los que se traslada un parto planeado en casa al hospital, la frecuencia con la que esto ocurre, los motivos más frecuentes, la incapacidad de predecir lo que va a pasar y cómo decidimos lo mejor posible con las herramientas que tenemos al alcance de la mano. 

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Para mí este siempre ha sido un tema muy interesante y en algún momento soñé con ser una matrona que nunca tuviera que trasladar.

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Agradezco a mi padre, que me recordó que hay que trasladar más casos de los que sería, visto a posteriori, necesario para que los que realmente lo necesiten se beneficien de estar allí. 

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Agradezco a la primera pareja que acompañé en casa en Asturias,  a la que de camino a su casa, en coche por una dificultosa, empinada y estrecha carretera...

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Le dije que esperaba que no tuviéramos que trasladar al hospital a lo que él con firmeza, claridad y una  amable sonrisa, respondió que no lo haríamos. 

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Anhelo que pocos de los partos que yo acompañe acaben en el hospital porque sé que el deseo de esas parejas era hacerlo en la intimidad de su hogar. Pase lo que pase sabemos lamernos las heridas, pase lo que pase nos nutrimos de cada experiencia, tenemos más herramientas para afrontar la vida. Toda llaga cura, especialmente cuando le damos reconocimiento, atención, cuidado, y tiempo.

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¿Por qué motivos se traslada?

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Las guías NICE (guías de buena práctica clínica inglesas) sobre el cuidado intraparto hablan en la sección 1.5 de las situaciones en las que aconsejan un traslado, siempre que el riesgo de traslado no sea mayor que sus beneficios, y que traduzco a continuación:

 

Observaciones en la mujer

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• Pulso mayor a 120 lpm en 2 ocasiones separadas por 30 minutos

• Una subida de tensión diastólica de 110 mmHg o más, o de la sistólica de 160 mmHg o más

• Tensión igual o mayor a 140/90 mmHg en dos ocasiones consecutivas separadas por 30 min

• Proteína 2+ en orina junto con una tensión disatólica de 90 mmHg o más, o sistólica de 140 mmHg o más

• Temperatura de 38ºC o más una vez, o 37,6ºC o más en dos ocasiones consecutivas separadas por 1 hora

• Cualquier sangrado vaginal que no sea tapón mucoso

• La presencia de meconio denso (de esto hablan más en detalle abajo)

• Dolor expresado por la mujer diferente al que normalmente se asocia con contracciones

• Falta de progreso confirmada durante la dilatación o el expulsivo

• Petición de la mujer de medidas adicionales de control del dolor

• Emergencias obstétricas: incluyendo hemorragia anteparto, prolapso de cordón, hemorragia postparto, convulsiones o colapso materno o la necesidad de reanimación neonatal avanzada

• Placenta retenida

• Desgarro de tercer o cuarto grado (incluyen el esfínter del ano) u otro desgarro complicado

 

Observaciones en el bebé

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• Cualquier presentación abnormal, incluyendo presentación de cordón

• Bebé en posición transversa u oblicua

• Cabeza muy alta o no encajada en una mujer que va a tener su primer hijo​

• Sospecha de que el bebé es muy pequeño o muy grande

• Sospecha de que hay poco o mucho líquido amniótico

• Latido del bebé menor a 110 lpm o mayor de 160 lpm

• Deceleración del latido fetal escuchada en auscultación intermitente

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Presencia de meconio

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Como parte del cuidado observa y documenta la presencia o ausencia de meconio significativo (denso). Éste se define como líquido amniótico verde oscuro o negro que es denso, o cualquier líquido teñido que contiene trozos/grumos de meconio. Si hay presencia de meconio denso traslada a la mujer al hospital siempre que sea seguro hacerlo e improbable que éste ocurra antes de llegar al hospital." 

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Cada profesional tiene sus pequeñas adaptaciones a estos criterios, todos tenemos nuestros miedos a situaciones determinadas y todos tenemos puntos fuertes en los que nos sentimos seguros caminando un paso más allá de la línea.

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La mayor parte de situaciones citadas en esta lista no son emergencias, son signos y síntomas que nos avisan de que algo podría complicarse más adelante, y si se decide trasladar se puede hacer con toda la tranquilidad del mundo. Es más, algunas de las situaciones urgentes, como distocias de hombros, hemorragias postparto y reanimaciones del bebé, se suelen resolver en casa antes de que le de tiempo a llegar a una ambulancia.

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¿Cuántos partos acaban en el hospital?

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En España la medicalización del parto hospitalario es uno de los principales motivos por los que las mujeres deciden dar a luz en casa. Evitar el hospital se convierte lamentablemente en un objetivo y, sin querer, se vive el traslado como un fracaso. Sin embargo, los traslados son una realidad, porque o arriesgamos poco y trasladamos mucho, o trasladamos poco y arriesgamos mucho. Encuentra a la comadrona perfecta para ti, la que disfrute arriesgando en la misma medida que tú, porque cuando en este aspecto hay poca afinidad, aparece el conflicto. Hazle preguntas incómodas sobre su forma de actuar en situaciones "límite" porque es en esas respuestas donde verás si estáis mirando las cosas desde la misma óptica. 

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En la sección La evidencia y sus limitaciones hablo más en detalle de los dos estudios más grandes sobre seguridad del parto en casa, que tienen las siguientes cifras de traslados:

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• Reino Unido: el 45% de las primerizas y el 11,5% de las multíparas que planean un parto en casa acaban en el hospital

• Canadá: se trasladó al hospital al 55,6% de las primerizas, y al 14,3% de las multíparas que planeaban su parto en casa 

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En los datos que estamos poco a poco acumulando las matronas que atendemos en el noroeste de España parece que trasladamos el 19, 8% de los partos (una pena que no está especificado si son primeros o segundos partos), pero la cifra no es muy alta (180 partos registrados) y por lo tanto el porcentaje poco significativo. Además cada una de las personas que atendemos tendremos cifras ligeramente diferentes, que también teniendo pocos partos son poco significativas. Más de la mitad de estos traslados son durante el parto (58,3%), mientras que un 25% son antes del inicio del parto y el restante 16,7% en el postparto.

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Curiosamente en mi pequeño grupo de partos hay sólo un traslado intraparto, por meconio denso, pero muchos más traslados postparto que en los datos de arriba, posiblemente debido a que yo tengo extrema paciencia con la duración del parto, pero no me voy a casa tranquila si no está todo perfecto tras el parto. Ninguno de los traslados que he tenido ha sido urgente, y muchos los pospusimos varias horas sin problema, hasta que la pareja se sentía con energías para ello. 

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¿Cuáles son los motivos más frecuentes?

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Sacando los datos del estudio Birthplace Study, las guías NICE (Tabla 5 en la sección 1.1.7) nos dicen porcentajes sobre cuáles son los principales motivos de traslado:

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• Falta de progreso en la dilatación o en el expulsivo 32,4%

• Otras no especificadas 20,1%

• Meconio en líquido amniótico 12,2%

• Coser desgarros 10,9%

• Placenta retenida 7%

• Dudas sobre el bienestar fetal 7%

• Petición de anestesia epidural 5,1%

• Dudas sobre el bienestar del bebé (postparto) 5,1%

 

Es posible que estas cifras sean transferibles a España, con ciertos matices. Por un lado, las ideas aún más rígidas sobre la duración normal de un parto de los profesionales formados en nuestro país, tal vez supondrían aún más traslados por supuesta falta de progreso. Por otro, el número de traslados por querer una epidural tal vez sería diferente, no sé si más frecuente dada la menor aceptación social de la intensidad del parto o menos frecuente debido a más temor al trato que se recibe en el hospital.

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En los datos de las matronas del noroeste de España (recordar que son sólo 180 partos), los principales motivos de traslado han sido:

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• Distocia de fase activa 30,6%

• Cansancio materno 27,8%

• Otras no especificadas 25%

• Decisión materna 16,7%

• Embarazo prolongado 13,9%

• Distocia de expulsivo 11,1% 

• Ruptura prematura de membranas 11,1%

• Hipodinamia 11,1%

• Sospecha de pérdida de bienestar fetal 8,3%

• Alumbramiento retenido 8,3%

• Metrorragia 8,3%

• Fiebre materna 5,6%

• Coser desgarros 2,8%

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Hay bastantes similitudes si se comparan las cifras en Reino Unido y en esta pequeña muestra de partos en España. Resulta evidente que la mayor parte de los traslados están asociados de un modo u otro a la idea de falta de progreso. 

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Incapaces de predecir el futuro

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Aunque la lista de motivos de traslado citada arriba es muy clara y objetiva, cada parto tiene matices que desequilibran o no la balanza hacia un traslado, ya que cada desviación de la normalidad está rodeada de múltiples detalles que la hacen más o menos significativa.

 

Algunas de las situaciones mencionadas arriba se presentan con claridad como situaciones de riesgo y nadie se cuestiona que ir al hospital sea la mejor opción. Otras no están tan claras, porque el riesgo potencial es bajo, porque la desviación es leve o porque la pareja prefiere esperar un poco más y ver que sucede.

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Antes de que algo suceda ninguno de nosotros sabemos lo que va a ocurrir. La vida tiene una enorme capacidad de sorprendernos, tanto para "mal" como para "bien", y todo lo que retrospectivamente parece obvio, prospectivamente es sólo una nube de posibilidades. La mayor parte de los traslados son innecesarios cuando los miras retrospectivamente, se podía haber esperado más o intervenido de otro modo, pero como no sabemos qué va a ocurrir en nuestra vida en el próximo minuto, ante señales de aviso a veces decidimos "actuar" por si acaso lo peor ocurre, y a veces decidimos "arriesgar" con confianza en la vida. La opción intermedia no existe, no se puede no decidir, en cada encrucijada tomamos un camino escogiéndolo queriendo o sin querer, decidiéndolo nosotros mismos o dejando que la vida u otros decidan por nosotros.

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Tomando decisiones

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Yo creo que un punto clave que ayuda en la toma de decisiones es saber las cosas que pueden pasar y las opciones que tenemos antes de vernos frente a una situación concreta en el parto. Hablar de ello en el embarazo, preferiblemente al inicio o mitad del embarazo, nos permite a todos hacerlo desde otra tranquilidad, desde la objetividad que sólo es posible sin que esté ocurriendo. Nosotras dedicamos una consulta de 3 horas a hablar de todo lo que puede pasar, las opciones, la urgencia del traslado y las cosas que podemos hacer en casa, nuestros puntos fuertes y nuestras debilidades... como forma de poner todas las cartas sobre la mesa. 

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Llegado el momento del parto la decisión de cuándo trasladar es conjunta entre todos los presentes, donde lo que sienten los padres como correcto es lo que tiene más peso en absoluto. Ojalá pudiera saber qué va a ocurrir, ojalá pudiera saber exactamente lo que una persona piensa y siente sin que me lo diga, y es que sólo así, podría tomar yo la decisión correcta. Hasta que eso ocurra mi papel es acompañar, porque no es tan importante si la decisión es la "correcta" sino que es la decisión que esa persona concreta ha tomado. Mi vida como matrona no va a verse tan afectada como la de esos padres, son ellos los únicos que saben hasta donde quieren arriesgarse quedándose en casa, o arriesgarse yendo al hospital. Son ellos quienes tienen que sentirse seguros, son ellos los que tienen que sentir que hicieron lo que en ese momento consideraron correcto, y no que simplemente se dejaron llevar por la opinión de otra persona, profesional o no. 

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Las guías clínicas dan ideas de cómo se puede actuar en una situación, pero lo hacen desde un punto de vista general, una forma de actuación para los casos similares al perfilado. Simplifican al máximo la práctica para facilitar el trabajo a los profesionales, pero obviamente es nuestro trabajo mirar más allá de las guías y combinar el conocimiento que aportan con la situación concreta en la que estamos y las preferencias y necesidades de la familia que tenemos delante. 

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La toma de decisiones es una amalgama entre la información y experiencia que acumulamos en nuestra vida, una valoración de la situación actual y lo que la intuición nos dice que es lo correcto para nosotros. Estas tres herramientas nos ayudan a tener en cuenta todos los aspectos que nos permiten valorar esta situación, fluyendo con lo que para esa familia es la mejor opción posible. Es difícil obviar la parte racional en la sociedad en que vivimos donde se pregona como la única herramienta válida. Pero es sólo cuando esta herramienta de metal se ablanda al fuerte calor de la experiencia pasada, la vivencia presente y la intuición, cuando la llave abre la puerta hacia la decisión perfecta para esa situación única e irrepetible.

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Ninguna matrona puede ni debe trasladar a una mujer por la fuerza. La pareja siempre tiene la última palabra, lo sepa o no lo sepa, lo asuma o no lo asuma. Tanto ser prudente como arriesgado son dos opciones igual de válidas que no me corresponde a mi juzgar. Es más, la experiencia me ha enseñado que mi labor como matrona es aprender a valorar hasta dónde se siente cómoda cada pareja, y a fluir con ello. Dando apoyo y confianza a quien ha decidido seguir adelante a pesar de encontrar baches en el camino, y animando a ir al hospital a quien siente que esta encrucijada es hasta donde querían llegar. Así que los traslados nos hablan no sólo de la forma de trabajar de un profesional, sino también de las decisiones, dudas y certezas... de las parejas que ha acompañado. 

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Valle, Junio 2018

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