La evidencia y sus limitaciones
Esta sección habla más en detalle sobre algunos de los estudios que respaldan la seguridad del parto en casa.
Escojo esta foto, aunque se ve borrosa, para recordar que más allá de las barrigas estamos nosotras.
Al final de mi formación como matrona tenía que hacer una revisión de la evidencia sobre un tema a mi elección, y por supuesto escogí investigar sobre la seguridad del parto en casa. Está hecho en el 2011 y hay nuevos estudios que por aquel entonces no existían (los dos más importantes son los dos de los que hablo más abajo), pero los apéndices II y III recolectan los artículos que había sobre el tema (me limité a estudios de los últimos 10 años, cosa que a día de hoy no haría), y evaluan los que creí dignos de ser incluidos en mi revisión. Por si a alguien le pica la curiosidad, o le puede ser de utilidad, aquí os la dejo Homebirth: a matter of safety
Hay muchas cosas que ahora haría diferentes, ya no creo que el parto en casa sea una buena elección sólo para los partos de bajo riesgo, sino que cada familia tiene la libertad de tomar sus propias decisiones. Pero el tiempo que invertí en ello me enseñó muchísimo sobre entender e interpretar la evidencia, sobre sus capacidades y sus limitaciones. Es fácil cuando se estudia un tema que no consigamos población suficiente como para poder demostrar que las diferencias que hemos observado no se deben al azar. Es fácil que factores que no controlamos, y a menudo ni siquiera reconocemos, condicionen los resultados observados. Es posible que los resultados obtenidos para una población, no sean aplicables a otra geográficamente distinta.
Además de todo esto los estudios que evalúan la seguridad del parto en casa VS el hospitalario no son RCT (randomized control trial, considerado entre los estudios cuantitativos como el "mejor" diseño de estudio) sino que en la mayor parte de los casos son estudios hechos retrospectivamente (con datos de registros). En un RCT se hacen dos grupos y se reparte a los participates aleatoriamente, en el mejor de los casos hay un doble o triple ciego (que ni los participantes ni quienes hacen el estudio saben a que grupo pertenece cada individuo). Nadie debería de aceptar que se decidiera al azar dónde van a dar a luz a sus hijos, y los miedos que los miembros de un grupo u otro tendrían posiblemente afectarían los resultados.
Las guías NICE y el Birthplace study, Inglaterra 2011
Un artículo del 2014 de El País, Nosotras parimos, pero ¿dónde?' habla por encima de estas guías y de como dependiendo de en qué país estés te animarán a un parto en casa, te bombardearán con sus riesgos o emprenderán acción legal contra las matronas que ofrecen el parto en casa.
La guías NICE para el parto, guías inglesas de cómo debe ser la atención que ofrecen los profesionales, incluye toda una sección sobre el lugar de nacimiento y su influencia en los resultados, como el número de partos vaginales/instrumental/cesárea (tablas 1 y 3) y las complicaciones que observaron en los bebés en los distintos ambientes (tablas 2 y 4). También cita los motivos principales de traslado al hospital (tabla 5) que están comentados en más profundidad en la sección Motivos de traslado.
Estas guías se basan en un estudio inglés, BirthPlace Study, que compara los resultados entre un amplio grupo de mujeres de bajo riesgo (casi 65.000) en función de su lugar planeado para dar a luz. Por un lado este estudio está genial, porque demuestra que las mujeres que escogen dar a luz en casa tienen más partos vaginales, menos instrumentales y cesáreas, menos episiotomías, epidurales e incluso menos transfusiones sanguíneas (tablas 1 y 3 de las guías NICE citadas arriba).
Pero por otro lado, también demuestra el altísimo número de traslados al hospital que tiene Inglaterra (tabla 5). El 11,5% de las mamás que dan a luz a su segundo o posterior bebé y el 45% de las que son mamás por primera vez planean un parto en casa, pero acaban en el hospital.
Estas cifras tan desorbitadas están influidas por muchos factores que sólo puedo hipotetizar. En mi experiencia allí me di cuenta que a muchas matronas que trabajan para el sistema les toca atender partos en casa cuando es una opción que ellas mismas no aconsejarían. Por otro lado, las limitaciones/rigidez en los tiempos que se le permite a una mujer estar de parto también existen en Inglaterra, y eso condiciona notablemente el número de traslados, con un 32,4% de partos trasladados por falta de paciencia (podéis leer también la sección en esta misma página ¿Cuánto dura el parto? que habla sobre este tema). La cuestión de los tiempos, como cabe esperar, afecta más a las mamás por primera vez que a las que ya tienen su segundo o posteriores bebés.
También menciona que hay más problemas en los bebés de mamás primerizas (perdón por usar ese término) que dan o intentan dar a luz en casa. Estos dos factores, traslados y peor condición de algunos bebés es lo que les lleva a desaconsejar el parto en casa para primerizas, pero a considerar el parto en casa para multíparas (el otro término horrible) como el lugar ideal (mejores resultados obstétricos en casa con iguales resultados en recién nacidos). Me pregunto a que se debe que los bebés de las mamás por primera vez tengan peores resultados.
En cualquier caso, este artículo en cuanto a número de mujeres incluidas en el estudio y su diseño (estudio de cohortes prospectivo) es tan impecable como puede ser un estudio sobre este tema, y sólo podría mejorarlo la compañía de otros estudios similares que demostraran resultados semejantes.
Resultados asociados al lugar planeado de nacimiento, Canadá 2015
Unos años más tarde llega desde Canadá el siguiente estudio Resultados asociados al lugar planeado de nacimiento entre mujeres de bajo riesgo.
Este estudio de cohortes retrospectivo incluye casi 23.000 mujeres de bajo riesgo que planeaban (mitad y mitad) parir en casa o en el hospital con una matrona. En Canadá, los PVDC (partos vaginales después de una cesárea) se consideran de bajo riesgo, y todos los estudios hecho allí los incluyen entre sus cifras. Además este estudio también dice que se incluyeron los embarazos prologados, si no hubo inducción de parto, en ambos grupos.
En la tabla 1 especifica las características de ambos grupos,y es evidente que aunque puede haber otros factores no tenidos en cuenta, todos los que sí se tuvieron en cuenta están muy equilibrados en ambos grupos, también muestra que el 35% de las mujeres esperaban su primer bebé. La tabla 2 (parte 1) muestra las diferencias en intervenciones, con significativas diferencias en el uso de oxitocina, métodos farmacéuticos para aliviar el dolor, partos instrumentales y por cesárea, siendo todo esto más frecuente en el grupo que planeó su parto en el hospital. Es llamativo, aunque en parte esperable en un grupo de bajo riesgo, que las tasas de parto instrumental y cesárea son muy bajas, en torno al 1/1,5% de partos instrumentales y 6/8% de cesáreas, lo que deja un 87/91% de partos vaginales. La tabla 2 (parte 2) muestra las diferencias en desgarros graves, episiotomías y hemorragias, siendo todos ellos significativamente más infrecuentes en un parto planeado en casa (a excepción de las hemorragias en las mamás por primera vez, que tuvieron iguales resultados en casa que en el hospital). Al final de la tabla también indica dónde acabaron siendo los partos, y cita que un 3% de los partos planeados en el hospital acabaron siendo en casa, y que se trasladó al hospital al 55,6% de las primerizas, y al 14,3% de las multíparas que planeaban su parto en casa. De nuevo las cifras me parecen desorbitadas, y en este caso no se especifican los motivos de traslado, pero que seguramente serán similares a los mencionados en el BirthPlace Study.
La tabla 3 habla de los resultados neonatales (muerte intraparto, perinatal, neonatal, morbilidad neonatal, Apgar <4 a los 5 minutos y reanimación) y no encuentra diferencias entre ambos grupos, siendo este resultado aplicable tanto a las mamás por primera vez como en posteriores partos (en este sentido difiere del BirthPlace Study pero dice que las medidas que utilizaron para valorarlo son algo diferentes entre un estudio y otro). Para esta última parte del estudio combinaron los datos con otro estudio que habían hecho en el 2009 ampliando el número de participantes a algo más de 36.000 mujeres. Esto permite que los resultados sean más fiables, ya que los malos resultados neonatales son lo suficientemente infrecuentes como para que en un grupo pequeño su aparición se deba puramente al azar.
Otro gran punto a favor de este estudio, es que las matronas que participaron en él, trabajaban tanto dentro del hospital como atendiendo partos en casa. Por lo que aunque puede haber sutiles diferencias entre cómo las mismas matronas trabajan en ambos ambientes, obviamente estas diferencias serán mucho menores que si los profesionales en un lado y otro fueran distintos, y por tanto los grupos menos comparables.
Conclusión
El parto hospitalario donde la intervención innecesaria se aplica con frecuencia se convierte, sin querer, en más peligroso.
Aún tenemos mucho que aprender, de la ciencia y la experiencia, para saber realmente diferenciar entre lo necesario y lo innecesario. Si partimos de la asunción de que el parto es un proceso seguro y que toda intervención tiene que probar ser beneficiosa para ser usada, encontraremos el camino mucho antes que por prueba error de intervenciones, como llevamos haciendo unas décadas.
La evidencia que respalda el parto en casa como una opción tan segura o más que el parto hospitalario crece cada año, obviamente tiene limitaciones como tantos otros estudios enfocados en otros temas. Sin embargo es importante resaltar que la presión social en contra del parto en casa y la negación de muchos profesionales a verlo como una opción válida está basada en opinión, miedo y desconocimiento, no en una sólida base científica que apoya que el hospital sea el lugar más seguro para dar a luz.
Cierro esta sección con este maravilloso vídeo que denuncia con humor el intervencionismo en el parto, y compara la sexualidad con el momento del nacimiento. Todo es más fácil, y más seguro, cuando hay intimidad y respeto.
Valle, Mayo 2016