Ecografías y analíticas

Las pruebas durante el embarazo están orientadas a la detección de ciertas enfermedades, infecciones o imperfecciones en el desarrollo del bebé y la placenta con el fin de darnos la opción de hacer algo al respecto. En esta sección me centro en las ecografías y analíticas, dejando para otra sección en el futuro las de cribado de Diabetes Gestacional y el Estreptococo del grupo B.

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No hay prueba durante el embarazo que sea estrictamente necesaria, cada una aportará un trocito de información que puede ser útil o simplemente una patología más descartada. Pero lo más importante que toda mujer debe saber respecto a todas estas pruebas es que son voluntarias. Saber más sobre ellas nos dará herramientas para decidir cuales queremos o no queremos hacer.

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El Parto es Nuestro (EPEN) tiene un par de secciones muy útiles sobre las analíticas y ecografías que se ofrecen rutinariamente a las embarazadas españolas. El segundo, sobre las ecografías, es muy buen artículo, así que os animo a que ¡no vayáis a ninguna ecografía sin haberlo leído!

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Ninguna mujer debería hacer un master en obstetricia para parir, pero tener información al alcance de la mano nos da poder, nos da criterio, nos da libertad, nos da autonomía.

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Pruebas diagnósticas y pruebas de screening

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Y las de screening, que son pruebas que se hacen a toda la población, normalmente menos dañinas que las diagnósticas para intentar clasificarnos en el grupo de bajo o alto riesgo para esa patología.

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Hay que tener en cuenta a la hora de hacerse cualquier prueba de screening que existirán un pequeño porcentaje de falsos negativos y positivos. Esto significa, que a veces confiamos en que una prueba nos diga si tenemos una patología, pero aunque la tenemos la prueba no la detecta (falso negativo) y en otras ocasiones nos dice que tenemos un problema que realmente no existe (falso positivo), pero que no por ello nos causa menos estrés. 

 

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¿Es saber siempre mejor que no saber?

 

Existen numerosos casos en los que la evidencia no tiene aún claro cual es la mejor manera de actuar y dependiendo en que país nos encontremos nos ofrecerán unas pruebas u otras.

 

Nadie es inmune a un diagnóstico... y corremos constantemente el riesgo de que una prueba o una máquina nos etiquete con uno poniéndonos en la tesitura de tener que decidir que hacer. 

 

Sara Wickham expone muy bien en su artículo Screening y las consecuencias del saber (en Inglés) las implicaciones que puede tener el hacerse una prueba de screening, y refuerza nuestra libertad para decidir qué, cuándo y cómo queremos saber durante el embarazo. 

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"Parece evidente que la decisión puede solamente ser tomada por los padres dentro del contexto de su familia y situación, y sin embargo el sistema y las guías clínicas que ofrecen recomendaciones sobre el screening parecen no reconocen la importancia de tener en cuenta los sentimientos de las personas en cuanto a qué quieren saber, las opciones que tienen, y cuándo quieren acceder a esa información."

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¿Es inocua?

 

Por otro lado, no todas las pruebas que se hacen rutinariamente a la población están demostradas inocuas, de hecho una buena parte de ellas se implementan sin investigación que avale su seguridad y por lo tanto, con nuestra fe en el progreso nos exponemos a ser los conejillos de indias que demostrarán a largo plazo si son o no inofensivas. Mi ejemplo favorito para ilustrar ésto es el de el uso de Rayos-X en el embarazo hace menos de 100 años. Traduzco a continuación un fragmento del artículo de Midwifery Today Ecografías: ¿más daño que bien? (en Inglés).Este artículo habla de la introducción, sin aval de la evidencia, de las ecografías en el embarazo y de los intereses económicos con fondos públicos que tal vez motivaron su rápida implantación.

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"Las radiografías fueron usadas en mujeres embarazadas durante casi 50 años asumiendo que eran seguras. En 1937 un libro de texto estándar sobre cuidado antenatal decía: 'Se pregunta con frecuencia si hay algún peligro para la vida del bebé en el uso de radiografías a través de él: podemos decir sin vacilar que no hay ninguno si éste se lleva a cabo por un radiólogo competente.' Una edición posterior del mismo libro decía: 'Ahora se sabe que el uso de radiografías en embarazadas causa cáncer en la infancia.' Esta historia ilustra el peligro de asumir seguridad."

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Sarah Buckley escribe un artículo genial Las ecografías: causa de preocupación (en Inglés) sobre la implementación de las ecografías en obstetricia sin haber demostrado la seguridad de las mismas, y sobre el efecto que tiene un diagnóstico para el que a menudo no se puede hacer nada. 

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"Lo que más me influyó en mi decisión (de no hacerme ecografías en mi primer embarazo) fue un sentimiento de que perdería algo importante como madre si permitía que alguien hiciera este test a mi bebé. Sabía que si un pequeño problema o incertidumbre aparecía (y esto no es infrecuente) me vería obligada a volver una y otra vez, y que después de un tiempo, me sentiría como si mi bebé perteneciera al sistema, y no a mi.

 

Desde entonces he tenido tres bebés más que nunca fueron ecografiados, y he leído muchos artículos y estudios sobre ecografía. Nada de lo que he leído me ha hecho nunca reconsiderar mi decisión. Aunque las ecografías pueden ser útiles a veces cuando se sospechan problemas específicos, mi conclusión es que es el mejor de los casos ineficaz y en el peor peligrosa cuando se usa como herramienta de screening en mujeres embarazadas y sus bebés."

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¿Si descubro un problema, voy a poder/querer hacer algo al respecto?

 

Me parece importante remarcar en que no siempre hacer algo es mejor que no hacer nada. En muchos casos los resultados no son definitivos y necesitan re-evaluarse en unos días o semanas en que el tiempo parece extenderse al infinito. 

 

Las ecografías en el primer y segundo trimestre están dirigidas a detectar problemas en el bebé con vistas a poder abortar en una fase temprana del embarazo. Si una mujer tiene claro que no quiere abortar, hacerse estas pruebas y exponerse a sus falsos positivos y sus desconocidos efectos en ella o el bebé, no tiene sentido. 

 

Otras muchas veces las ecografías detectan problemas para los que no hay nada que se pueda hacer hasta que el bebé nazca, pero tener esa información de antemano supone muchísimo estrés en cualquier familia. Estamos ansiosos por saber, pensando que saberlo hoy es mejor que saberlo mañana, pero el estrés pasa factura y pase lo que pase la vida nos seguirá dando sorpresas.

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Ecografías

 

Aparte de los dos artículos citados arriba, Indie Birth también tiene un podcast titulado Lo que nadie te ha dicho nunca sobre la ecografía del segundo trimestre (en Inglés) donde comparte su opinión sobre los cuestionables beneficios de la ecografía como prueba rutinaria.

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Aquí abajo explico, muy brevemente, la finalidad de las distintas ecografías que se hacen regularmente en España.

 

• Primer trimestre: esta ecografía tiene cuatro propósitos principales: confirmar que el bebé está vivo, si es 1, 2 o más, medir al bebé para estimar la fecha posible de parto (FPP) y mirar el pliegue nucal del bebé que se usa para la prueba de screening para Síndrome de Down. Siempre me ha ofendido un poco, que la estimación de esta ecografía se considere más válida en la estimación de la FPP que la última regla, o la fecha de concepción que algunas parejas saben.

• Segundo trimestre: esta ecografía revisa al bebé de pies a cabeza en busca de malformaciones visibles, nos dice si queremos saberlo si es un niño o una niña y localiza la posición de la placenta. En la mayor parte de los casos la placenta está ya lejos del cérvix a las 20 semanas, pero si aún está baja no es motivo de preocupación ya que es pronto para considerarla una placenta previa (en ese caso se repetirá la ecografía pasadas varias semanas para confirmar que la placenta ha subido).

• Tercer trimestre: esta ecografía rutinaria no existe en Reino Unido. En España se hace principalmente con el fin de valorar el crecimiento del bebé. De las tres, ésta para mi es la que tiene menos sentido, y creo que es mejor usarla sólo cuando hay motivo de duda en cuanto al crecimiento o posición del bebé por palpación abdominal.

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Analíticas

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En España se ofrece una cada trimestre de embarazo, siendo la primera la más completa y las dos siguientes principalmente para valorar si hay anemia o cómo han evolucionado otros parámetros previamente alterados. Se analizan los siguientes factores:

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Grupo sanguíneo y Rh

 

En el hipotético caso de necesitar una transfusión sanguínea saber de antemano nuestro grupo sanguíneo y Rh aceleraría el proceso. El grupo 0 negativo es el donante universal y el AB positivo el receptor universal.

 

La madre y el bebé pueden ser de distintos grupos sanguíneos y a veces puede haber incompatibilidades. La más frecuente es la que ocurre cuando la madre es Rh - y el bebé Rh +, que explico a continuación, pero también existen, aunque no son comunes, incompatibilidades de grupo sanguíneo (AB0).

 

Si la sangre de una mujer Rh negativo (no tiene el antígeno D en sus glóbulos rojos) se mezcla (por amenaza de aborto, un accidente o durante el parto) con la de su bebé Rh +, ella la reconocerá como sangre extraña y creará anticuerpos para defenderse de otro futuro "ataque". Esto supone que si en el futuro tiene más hijos Rh + ella atacará su sangre causando una anemia grave en el bebé. Para saber las posibilidades de tener un bebé Rh + se puede analizar la sangre del futuro padre. Al ser el Rh - un gen recesivo existirán un 25% de posibilidades de que tengan un bebé Rh + si el padre es Rh + pero 0% de posibilidades si éste es Rh -, así que siempre debería de analizarse el grupo sanguíneo del padre antes de proponer el uso de la Anti-D.

 

Para evitar este problema se creó la Anti-D, un producto derivado de sangre humana que detiene la formación de anticuerpos RhD . Eso sí, como todo, su uso debería restringirse a los casos en los que claramente sea necesaria, por ejemplo no darla si el padre es Rh -, ya que sus efectos a largo plazo están poco investigados y realmente no sabemos si darla por rutina puede tener consecuencias ni su magnitud. Sara Wickham habla detalladamente de éste tema en su artículo Anti-D antenatal rutinaria: una revisión de la evidencia (en Ingles) y también os enlazo la traducción al Español por Matrona Taurt () de otro artículo de Sara Wickham sobre el tema, A vueltas con la Anti-D. 

 

"Hubo un momento en el inicio de la investigación sobre la antiD en que podríamos haber optado por investigar qué mujeres la necesitan y qué mujeres no la necesitan, cuáles son los factores de riesgo (más allá de ser rh negativo) y por qué algunas mujeres con bebés rh positivo se isoinmunizan y otras no o qué factores determinan la severidad de la afectación del bebé.  

 

Pero esa opción se dejó de lado y se prefirió buscar programas para la administración rutinaria. Es decir, se empezó a tratar sin siquiera haber entendido bien la fisiopatología que había detrás de una enfermedad, asumiendo que todas las mujeres rh negativo tienen el mismo riesgo de isoinmunización, cuando lo cierto es que, como ya se sabe, que solo un 10% de las mujeres rh negativo que gestan un bebé rh positivo pueden sensibilizarse y por tanto, necesitar antiD."

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Test de Coombs indirecto

 

Esta prueba nos dice si existen anticuerpos ya creados (RhD y otros) ya que éstos podrían atravesar la placenta y atacar al bebé (enfermedad hemolítica del recién nacido).

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Serología

 

Se miran los anticuerpos creados para determinadas infecciones (rubéola, sífilis, toxoplasmosis, hepatitis B y C y VIH). Esto nos daría información sobre si ha habido contacto con alguna de estas enfermedades y nos puede ayudar a tomar decisiones de cara a tratamiento.

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Glóbulos blancos

 

Nos habla de nuestro sistema inmune, que ya que no es mi punto fuerte de conocimiento, simplificaré diciendo que niveles altos o bajos en nuestros glóbulos blancos nos pueden avisar de infecciones, alergias, problemas de médula ósea, inflamación... entre otras cosas. 

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Plaquetas

 

Ayudan a la coagulación de la sangre y cuando nos hacemos daño se encargan de parar la hemorragia. Unos valores por debajo de 100.000 pueden condicionar que se pueda poner o no la epidural ya que teniendo la sangra de esa persona mayor dificultad para controlar la hemorragia parece más seguro no pinchar en un lugar tan delicado. 

 

Anemia

 

Glóbulos rojos: A grandes rasgos en el hemograma se observa su recuento (hematíes), la cantidad de hemoglobina (proteína roja que transporta el O2), el hematocrito (% que ocupa la parte sólida de nuestra sangre anticoagulada) el tamaño (VCM, volumen corpuscular medio), su coloración (HCM, hemoglobina corpuscular media), la concentración de la HCM y la distribución de los glóbulos rojos por tamaño, es decir si son todos más o menos iguales o de tamaños dispares. Los valores normales cambian durante el embarazo y ésto a menudo causa en muchos profesionales errores de interpretación. De todos estos valores al que más atención se le presta es a la hemoglobina (Hb). Es normal tener los hematíes y el hematocrito bajos debido a que aumentamos mucho nuestro volumen sanguíneo en el embarazo y eso supone hemodilución, ya que nuestras células que no aumentan de una forma tan significativa.  

 

La anemia más frecuente es la ferropénica (por falta de hierro) típicamente con glóbulos rojos pequeños (microcítica), aunque existen otros tipos entre ellos la anemia megaloblástica (por falta de ácido fólico o Vit. B12) típicamente con glóbulos rojos grandes (macrocítica). En las guías clínicas se considera anemia en la embarazada cuando la Hb está por debajo de 11 gr/dL en el primer trimestre y por debajo de 10,5 gr/dL en el segundo, aunque algunos profesionales tienen criterios distintos, considerando normales valores inferiores a estos y que los asocian con mejores resultados obstétricos.

 

En cualquier caso es precipitado sacar conclusiones teniendo sólo en cuenta la hemoglobina, hay que tener en cuenta todos los demás (por eso los he explicado arriba, aunque brevemente). Una mujer con una Hb por encima de 11 gr/dL casi seguro que no necesita hierro, pero es más, una mujer con una Hb de 9 gr/dL o inferior puede no necesitar hierro si los otros valores nos indican que el tamaño, la coloración y la distribución es normal, su Hb baja sólo nos indica hemodilución. Todo esto para decir que cuando nos dicen que tenemos anemia en el embarazo tenemos que tener en cuenta que tal vez quien nos lo dice no está mirando a profundidad y es que la suplementación con hierro es algo tan rutinario que se desoye el sentido común de usarse sólo cuando es necesaria. 

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TSH y T4 libre

 

La hormona tiroide estimulante (TSH) regula la función tiroidea y estimula la producción de las hormonas triyodotironina (T3) y tiroxina (T4).  Estas hormonas regulan el crecimiento, el metabolismo y son cruciales en el neurodesarrollo. La T3 no atraviesa la barrera placentaria, por lo que en el embarazo es importante que haya buenos niveles de T4 ya que es la involucrada en el desarrollo fetal. 

 

El mejor momento para analizar la TSH y T4 libre es en torno a la semana 12. Si sale alterado, repetir el análisis más adelante. 

 

El embarazo supone un periodo de esfuerzo adicional para nuestra tiroides y se manifiesta en que muchas mujeres que no tenían hipotiroidismo sí tienen valores elevados de TSH en el embarazo. 

 

Una alteración de éstos valores puede identificar:

 

• Hipertiroidismo: 0,3% de las mujeres en edad fértil

• Hipertiroidismo gestacional: transitorio, durante el primer trimestre. TSH muy baja o casi igual a 0. Acompañado de nausea y vómitos brutales, a menudo no reconocido como tal y diagnosticado como hiperémesis gravídica.

• Hipotiroxinemia: descenso aislado de la T4, se asocia claramente a retraso mental en niños (déficit de atención, autismo...) por un déficit nutricional de yodo.

• Autoinmunidad tiroidea: presencia de anticuerpos (anti-TPO)

• Hipotiroidismo clínico o franco: TSH alta y T4 libre baja. Tomar medicación.

• Hipotiroidismo subclínico: TSH alta pero con T4 normal. Preguntar al hospital en el que se ha hecho el análisis cuáles son sus valores de referencia específicos para cada trimestre del embarazo, la población en la que vivimos y los reactivos usados en ese laboratorio para tomar la decisión de si tratar con medicación o no. 

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Aunque las otras alteraciones son poco frecuentes en mi práctica en Asturias me he encontrado numerosas veces con casos de hipotiroidismo subclínico, incluso yo he sido diagnosticada en mi segundo embarazo. Embarazos bastante seguidos, dieta vegetariana, abundante consumo de coles a las que llegué a coger manía, y lactancia en tándem son todo condicionantes que aumentan las posibilidades de tener hipotiroidismo. Yo sentí que si mis valores de T4 libre eran normales a mi bebé le estaba llegando lo que necesitaba y no tomé medicación. Pero como cada vez que nos salimos del redil alguna vez dudo de si fue la decisión más lógica porque pocas son las personas en este mundo que tienen tanto conocimiento al respecto como para decidir desde lo objetivo, y yo simplemente me dejé guiar por lo que me decía mi cuerpo, algo que no se puede generalizar, pero a lo que en ningún momento quiero quitarle valor. 

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Valle, Junio 2018

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